Peserta BPJS Wajib Tahu! Daftar 144 Penyakit yang Ditangani di Puskesmas dan Klinik

suarakarsa.com – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan memberikan jaminan berbagai layanan kesehatan bagi peserta aktif Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), mulai dari konsultasi dokter, pemberian obat, tindakan medis, rawat inap, hingga layanan persalinan.

Namun demikian, tidak semua penyakit harus dirujuk ke rumah sakit dan tidak seluruh jenis pelayanan kesehatan ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Terdapat 144 diagnosis yang penanganannya diutamakan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), serta 21 jenis pelayanan kesehatan yang tidak masuk dalam cakupan manfaat JKN.

144 Penyakit Diutamakan Ditangani di FKTP

Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, menjelaskan bahwa 144 diagnosis tersebut merupakan penyakit yang sesuai dengan kompetensi pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti puskesmas, klinik, atau praktik dokter.

Ketentuan tersebut mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022 dan Nomor HK.01.07/Menkes/1936/2022.

Menurut Rizzky, kebijakan tersebut bertujuan meningkatkan pemerataan layanan kesehatan sekaligus mencegah penumpukan pasien di rumah sakit sebagai Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL).

Meski demikian, ia menegaskan bahwa penyakit-penyakit tersebut bukan berarti tidak dapat dirujuk ke rumah sakit. Rujukan tetap dapat diberikan apabila terdapat indikasi medis tertentu yang memerlukan penanganan spesialis sesuai standar kompetensi dokter.

“Masih bisa dirujuk jika sesuai indikasi rujukan spesialistik mengacu pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012,” ujarnya.

Berikut daftar 144 penyakit yang umumnya ditangani di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan tidak langsung dirujuk ke rumah sakit sesuai ketentuan BPJS Kesehatan, kecuali terdapat indikasi medis tertentu yang memerlukan penanganan spesialis:

Penyakit Saraf dan Gangguan Umum

1. HIV/AIDS tanpa komplikasi
2. Kejang demam
3. Tetanus
4. Tension headache (sakit kepala tegang)
5. Migrain
6. Bell’s palsy
7. Vertigo
8. Gangguan somatoform
9. Insomnia

Penyakit Mata

10. Benda asing di konjungtiva
11. Konjungtivitis
12. Perdarahan subkonjungtiva
13. Mata kering
14. Blefaritis
15. Hordeolum
16. Trikiasis
17. Episkleritis
18. Hipermetropia ringan
19. Miopia ringan
20. Astigmatisme ringan
21. Presbiopia
22. Buta senja

Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)

23. Mabuk perjalanan
24. Furunkel pada hidung
25. Rhinitis akut
26. Rhinitis vasomotor
27. Rhinitis alergika
28. Kemasukan benda asing
29. Epistaksis (mimisan)
30. Influenza
31. Pertusis
32. Faringitis
33. Tonsilitis
34. Laringitis
35. Otitis eksterna
36. Otitis media akut
37. Serumen prop

Penyakit Pernapasan

38. Asma bronkial
39. Bronkitis akut
40. Pneumonia/Bronkopneumonia
41. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

Penyakit Kardiovaskular

42. Hipertensi esensial

Penyakit Mulut dan Gigi

43. Kandidiasis mulut
44. Ulkus mulut (aptosa/herpes)
45. Parotitis

Penyakit Saluran Pencernaan

46. Infeksi pada umbilikus
47. Gastritis
48. Gastroenteritis (termasuk kolera dan giardiasis)
49. Refluks gastroesofagus (GERD)
50. Demam tifoid
51. Intoleransi makanan
52. Alergi makanan
53. Keracunan makanan
54. Hepatitis A
55. Disentri basiler/disentri amuba
56. Hemoroid derajat I-II

Penyakit Akibat Parasit dan Cacing

57. Penyakit cacing tambang
58. Strongiloidiasis
59. Askariasis
60. Skistosomiasis
61. Taeniasis

Penyakit Saluran Kemih dan Kelamin

62. Infeksi saluran kemih
63. Gonore
64. Pielonefritis tanpa komplikasi
65. Fimosis
66. Parafimosis
67. Sindrom duh genital (gonore dan non-gonore)
68. Infeksi saluran kemih bagian bawah
69. Vulvitis
70. Vaginitis
71. Vaginosis bakterialis
72. Salpingitis

Kehamilan dan Kesehatan Perempuan

73. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
74. Ruptur perineum tingkat I-II
75. Mastitis
76. Cracked nipple (puting lecet)
77. Inverted nipple (puting masuk ke dalam)
78. Kehamilan normal
79. Aborsi spontan komplit

Penyakit Metabolik dan Gizi

80. Diabetes melitus tipe 1
81. Diabetes melitus tipe 2
82. Hipoglikemia ringan
83. Malnutrisi energi protein
84. Defisiensi vitamin
85. Defisiensi mineral
86. Dislipidemia
87. Hiperurisemia
88. Obesitas
89. Anemia defisiensi besi

Penyakit Infeksi dan Tropis

90. Limfadenitis
91. Demam dengue/DHF
92. Malaria
93. Leptospirosis tanpa komplikasi
94. Reaksi anafilaktik

Tumor Jinak dan Kelainan Jaringan

95. Ulkus pada tungkai
96. Lipoma

Penyakit Kulit dan Kelamin

97. Veruka vulgaris
98. Moluskum kontagiosum
99. Herpes zoster tanpa komplikasi
100. Morbili tanpa komplikasi
101. Varisela tanpa komplikasi
102. Herpes simpleks tanpa komplikasi
103. Impetigo
104. Impetigo ulseratif (ektima)
105. Folikulitis superfisialis
106. Furunkel
107. Karbunkel
108. Eritrasma
109. Erisipelas
110. Skrofuloderma
111. Lepra
112. Sifilis stadium I dan II
113. Tinea kapitis
114. Tinea barbe
115. Tinea facialis
116. Tinea corporis
117. Tinea manus
118. Tinea unguium
119. Tinea cruris
120. Tinea pedis
121. Pitiriasis versicolor
122. Kandidiasis mukokutan ringan
123. Cutaneous larva migrans
124. Filariasis
125. Pedikulosis kapitis
126. Pedikulosis pubis
127. Scabies
128. Reaksi gigitan serangga
129. Dermatitis kontak iritan
130. Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
131. Dermatitis numularis
132. Napkin eczema
133. Dermatitis seboroik
134. Pitiriasis rosea
135. Acne vulgaris ringan
136. Hidradenitis supuratif
137. Dermatitis perioral
138. Miliaria
139. Urtikaria akut
140. Eksantematous drug eruption/fixed drug eruption

Cedera dan Trauma Ringan

141. Vulnus laseratum
142. Vulnus punctum
143. Luka bakar derajat I dan II
144. Kekerasan tumpul dan kekerasan tajam ringan

Selain itu, berbagai infeksi saluran pernapasan, gangguan pencernaan, penyakit kulit, penyakit akibat parasit, hingga kondisi kesehatan ibu dan anak tertentu juga termasuk dalam daftar penyakit yang dioptimalkan penanganannya di FKTP.

Alasan Penyakit Tidak Langsung Dirujuk ke Rumah Sakit

BPJS Kesehatan menjelaskan bahwa FKTP merupakan garda terdepan pelayanan kesehatan karena lebih dekat dengan masyarakat dan memiliki kompetensi untuk menangani sebagian besar kasus kesehatan dasar.

Rujukan ke rumah sakit baru dilakukan apabila kondisi pasien memerlukan pemeriksaan lanjutan, penanganan spesialis, mengalami komplikasi, atau telah melewati masa penanganan awal yang direkomendasikan.

Dengan sistem berjenjang tersebut, diharapkan pelayanan kesehatan dapat berjalan lebih efektif dan efisien.

21 Jenis Pelayanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Selain daftar penyakit yang ditangani di FKTP, BPJS Kesehatan juga menegaskan terdapat sejumlah layanan kesehatan yang tidak dijamin dalam Program JKN.

Ketentuan tersebut mengacu pada Pasal 52 Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Beberapa layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan antara lain:

1. Pelayanan di luar ketentuan perundang-undangan

Termasuk rujukan atas permintaan sendiri tanpa indikasi medis yang sesuai.

2. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS

Pengecualian hanya berlaku dalam kondisi gawat darurat.

3. Kecelakaan kerja

Pelayanan akibat kecelakaan kerja menjadi tanggungan program Jaminan Kecelakaan Kerja atau pemberi kerja.

4. Kecelakaan lalu lintas

Biayanya ditanggung melalui skema jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai ketentuan yang berlaku.

5. Pengobatan di luar negeri

6. Tindakan estetika atau kosmetik

Seperti operasi yang bertujuan mempercantik penampilan dan bukan karena kebutuhan medis.

7. Program infertilitas atau pengobatan mandul

8. Perawatan ortodonti

Termasuk pemasangan behel untuk meratakan gigi.

9. Gangguan akibat ketergantungan alkohol atau narkotika

10. Cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau hobi berisiko tinggi

11. Pengobatan alternatif yang belum terbukti efektif secara ilmiah

12. Pengobatan atau tindakan medis eksperimen

13. Alat kontrasepsi dan kosmetik

14. Perbekalan kesehatan rumah tangga

15. Pelayanan kesehatan saat tanggap darurat bencana atau wabah tertentu

16. Pelayanan untuk kejadian yang dapat dicegah

17. Pelayanan dalam kegiatan bakti sosial

18. Pelayanan akibat tindak pidana yang telah dijamin skema pendanaan lain

19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri

20. Pelayanan yang tidak berkaitan dengan manfaat JKN

21. Pelayanan yang telah ditanggung program jaminan lain

Peserta Tetap Berhak Mendapat Pelayanan Sesuai Prosedur

BPJS Kesehatan menegaskan bahwa manfaat JKN tetap mencakup layanan kesehatan yang luas bagi peserta aktif selama prosedur pelayanan dan rujukan dijalankan sesuai ketentuan.

Karena itu, peserta disarankan memanfaatkan FKTP sebagai pintu masuk utama layanan kesehatan sebelum mendapatkan rujukan ke rumah sakit apabila memang diperlukan berdasarkan pertimbangan medis.

Melalui sistem pelayanan berjenjang tersebut, pemerintah berharap akses layanan kesehatan dapat lebih merata, efisien, dan tetap memberikan perlindungan optimal bagi seluruh peserta JKN di Indonesia.